두부 외상은 응급실에 입원하는 가장 일반적인 이유 중 하나입니다. 소아 환자에서 더 흔합니다. 응급실에 처음 내원하는 동안 병력과 신체검사 소견에 따라 검사, 추적관찰, 치료 과정이 결정됩니다. 이 과정에서 환자에게서 임상적으로 유의미한 외상성 뇌손상(cTBI)의 존재 여부를 조사합니다.
첫 번째 병원 전 평가에서 빠른 안정화와 이송은 사망률과 질병률 측면에서 환자에게 도움이 될 것입니다. 환자에 대한 첫 번째 평가에서 순환 조절은 경추의 움직임을 제한하고 기도 조절을 보장하는 것부터 시작됩니다. 환자의 기도에 필요한 경우 기도를 설치합니다. 환자에게 기관삽관이 반드시 필요한지에 대해서는 모순이 있으나 기관삽관의 경우 과호흡은 피하는 것이 바람직하다[1].
두부 외상의 정도는 병력 및 신체검사에 의해 결정된다. 환자가 응급실에 처음 입원할 때, 때로는 두개내 외상이 진단되는 경우도 있으며, 병리학적으로 임상 소견이 거의 없거나 전혀 없는 경우도 있다[1]. 두부 손상 심각도는 Glasgow Coma Score(GCS)에 따라 14~15는 경증, 9~13은 중등도, 8 이하는 심각한 두부 손상으로 분류됩니다. GCS는 어린이와 성인의 차이가 있습니다(표 1).
스토리
환자가 처음 응급실에 입원할 때 다음 사항을 질문하고 관찰해야 합니다.
- 발작
- 혼란, 상실 의식
- 두통의 존재, 두통의 심각도 및 시간 경과에 따른 심각도의 변화
- 구토, 두통의 형태, 횟수 및 내용
- 책임자의 비정상적인 행동 2세 미만 아동의 양육
- 심각한 외상 기전(고정 낙상, 교통사고, 관통상 등)
- 심각한 두부 외상 후유증 병력, 수술 병력 , 출혈질환, 동정맥기형 병력 등
- 마지막 약 복용 및 음주상태
신체검사
신체 검사 중에 환자의 의식 상태와 눈에 보이는 병리 현상도 수동으로 검사하고 다음과 같은 소견을 조사합니다.
- 의식 장애 GCS 평가
- 국소 신경병리학적 소견
- 두개골 기저부 골절 소견(안와주위 부종, 전투 징후, 혈고막, 이루, 콧물)
- 피하 혈종, 압통, 징후 우울증 골절
- 천문이 열린 어린이의 천문 돌출, 개방, 출혈 소견
경미한 두부 외상
연령에 따라 적용 방법과 사유가 다를 수 있으므로 연령에 따라 경미한 두부 외상을 정의하는 것이 보다 정확한 접근 방식이 될 것입니다.
2세 미만 깨어 있거나 가벼운 소리나 접촉에 의해 각성되는 둔두 둔상 환자는 경미한 두부 외상이 있는 것으로 정의되었습니다[2]. 이러한 환자의 경우:
- 임상 평가가 어렵습니다.
- 두개내 병리는 종종 무증상입니다.
- 경미한 외상에도 두개골 골절 및 cTBI가 발생할 수 있습니다.
2세 이상은 첫 번째 검사에서 GCS가 14-15이고 병력 및 신체 검사에서 병리가 발견되지 않은 환자로 정의됩니다[3].
중등도의 심각한 외상성 뇌 손상
대개 단기간의 의식 상실, 방향 감각 상실 및 구토 . 경미한 두부 손상의 경우 외상 후 30분 후에 측정한 GCS 점수는 13~15점이고, 중등도 두부 손상의 경우 GCS 점수는 일반적으로 9~12점, 심각한 손상의 경우 GCS 점수는 8 이하입니다[4].
뇌진탕
외상 후 뇌 손상으로 인한 뇌 기능 장애로 정의됩니다. 표준 영상 방법으로는 증명할 수 없습니다. 이는 경미한 뇌 손상으로 간주됩니다[5].
임상적 중요성의 외상성 뇌 손상(cTBI)
- 경막외 혈종, 경막하 혈종, 뇌 컴퓨터 단층촬영에서 뇌 타박상 소견 및 다음 중 하나 이상
- 신경외과 의사의 중재(수술 또는 두개내압 모니터링)
- 외상 중재를 위한 두부 기관 삽관
- 두부 외상으로 인해 최소 48시간 입원
- 사망
- 두개골 압박 골절
- 두개골 기저부 골절 소견(눈 주위 부종, 전투 징후, 혈고막, 이루, 콧물)
방사선 영상
중등도 및 중증 두부 외상의 경우 뇌 컴퓨터 단층 촬영이 권장되는 반면, 경미한 두부 외상의 경우 특정 기준에 따라 단층 촬영이 권장됩니다 [4, 6-8]. 두부 외상에 대한 방사선 촬영에 대한 공통된 의견은 없지만 일반적으로 받아들여지는 접근법은 다음과 같습니다:
촬영이 반드시 필요한 상황 컴퓨터 단층촬영:
- 국소 신경학적 소견의 존재
- 아동 학대의 징후
- 두개골 함몰 골절 또는 두개골 기저 골절 소견
- 의식 장애
- 천문 부기
- 반복적인 구토 발작
- 외상후 발작
- 임상적으로 의심되는 증상 심각한 외상성 뇌손상(cTBI)
4~6시간 관찰 후 악화된 경우 또는 컴퓨터 단층촬영이 필요한 경우 입원 시점:
- 몇 초 미만 지속되는 의식 상실 또는 의식 상실을 모방하는 부정확성
- 일과성 무기력 상태
- 자신이 조절할 수 있는 구토
- 간병인이 설명하는 행동 변화
- 두피 혈종
- 심각한 외상 메커니즘(1m 이상의 거리에서 낙하) , 차량에서 튕겨져 나감, 차량에 사망한 사람이 굴러감)
- 24시간 이전에 발생 머리 외상 후 두개골 골절 환자의 상태가 악화되고 구토가 지속되면 영상검사를 하는 것이 옳을 것임 [7, 9, 10]. 뉴올리언스와 캐나다 CT 결정 규칙은 성인에게 가장 일반적으로 사용되는 기준입니다(표 2). 또한, 2세 이상 소아 환자에게 사용할 수 있는 PECARN(Pediatric Emergency Care Applied Network) 알고리즘은 그림 1과 같습니다.
임상 실습에서 두부 외상에 대한 직접 방사선 촬영의 사용. 달이 논의됩니다. 특히 수평선형골절의 경우 컴퓨터 단층촬영보다 우수하다고 생각되지만, 연구에 따르면 고해상도, 정상해상도, 3차원 컴퓨터 단층촬영이 골절 검출에 있어 높은 민감도와 특이도를 갖는 것으로 나타났다[11, 12]. 이러한 이유로 단층 촬영에서 반사를 일으키는 이물질의 위치와 크기를 결정하는 데 직접 방사선 촬영의 사용이 유용할 것이라고 언급되었습니다[5].
긴급 서비스 중 고려해야 할 사항
기도 및 호흡
GCS 값이 8 이하인 환자는 신속하게 삽관해야 합니다. 삽관 중에는 급속 연속 삽관을 고전적으로 적용해야 합니다. 급속 직렬 삽관에 사용할 수 있는 유도 및 차단 약제는 다음과 같다[1].
유도에 사용할 수 있는 약물(진정제, 최면제)
에토미데이트 ; 0.3mg/kg IV
프로포폴; 1-3 mg/kg IV
신경근 차단제(지속성 약물은 TBI 환자에게 권장되지 않음)
석시닐콜린
강하다>; 1.0-1.5mg/kg IV로쿠로늄; 0.6-1.0 mg/kg IV
의학적 치료
정상 두개내압은 20mmHg 미만입니다. 두개내압 상승의 징후가 있는 경우, 먼저 환자에게 주의 깊게 환기를 시켜야 하며, PaCO2 수준은 35-40mmHg 사이로 유지되어야 하며, 산소 포화도는 95% 이상으로 유지되어야 합니다[1]. 이 시간 동안 환자의 머리를 30°까지 올려야 합니다. 환자에게 저혈압이 없으면 만니톨을 주입할 수 있습니다. 만니톨 효과는 30분 이내에 시작되어 6~8시간 동안 지속됩니다. 만니톨은 0.25-1g/kg의 용량으로 반복 투여하며 연속 주입은 권장되지 않습니다. 만니톨 치료를 받는 환자의 수분 섭취와 배설을 모니터링해야 합니다.
두개골 관통 손상, 심각한 오염 또는 뇌척수액 누출이 있는 경우 세프트리악손(2g IV)과 같은 항포도상구균 항생제 예방을 실시해야 합니다.
GCS 8 두개내압 모니터링은 두개내 출혈이 있는 경우 환자의 추적 관찰에 유용합니다. 취하다; 두개내압은 심실 내부의 카테터를 사용하여 모니터링할 수 있습니다.
쿠싱 반사(서맥 + 고혈압 + 서맥)가 관찰되는 경우 혈압이 증가할 수 있음을 고려해야 합니다. 압력 측정을 위해서는 두개내압 및 침습적 시술을 수행해야 합니다. 두개내압 증가에 대한 기타 소견:
- 두통
- 목 경직
- 광선 공포증
- 의식 장애
- 지속적인 구토
- 뇌신경 장애
- 유두부종
- 쿠싱 반사
- 코팅되거나 인증되지 않은 자세
의식 장애가 있는 환자의 경우 동공 검사를 자주 실시하고 동공 반사 모니터링을 실시해야 합니다.
- 고정 확장된 동공
- 척추 탈출증(혈종) 같은 쪽) → 응급수술
- 양측 고정 확장 동공
- 저산소혈증
- 양측 언칼 탈장
- 약물 또는 물질 효과
- 양측 핀포인트 동공
- 교교 병변
- 아편 사용
퇴원 및 권장 사항
정상이란 무엇입니까? 응급실 초진 또는 추적관찰 시 회복 단계로 진행되는 환자가 무증상인 경우, 두부 외상 후 초기에 고려해야 할 사항을 환자와 가족에게 설명하고 치료를 받아야 한다. 퇴원. 가능하다면 환자에게 정보 문서를 제공해야 합니다. 환자는 두통, 허약, 현기증, 현기증, 집중력 저하, 기억력 문제, 수면 장애, 안절부절, 허약, 시각 장애, 의사 결정 문제, 우울증 및 불안이 반복되는 경우 병원에 다시 신청하는 것이 좋습니다.
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